Formulaire d’inscription & Paiement

Pilote

Allergies / intolérances

Copilote (si applicable)

Allergies / intolérances

Personne complémentaire dans la voiture (si applicable)

Allergies / intolérances

Si cette personne participe, cochez également « Personne supplémentaire dans la voiture » dans la formule All in du dimanche.

Personne supplémentaire dans la voiture

Parking remorque + véhicule tracteur

Oui

Inclus : repas, boissons, rallye, roadbook, surveillance, photo, assistance remorque et parking remorque + véhicule tracteur (si coché).

Hôtel Apostroff · 220 € par chambre

Double (choix unique). Autre choix : nous contacter.

Petit-déjeuner et parking surveillé Securitas compris.

Le Normandie · 145 € par personne

Nombre de convives

Oui, je souhaite recevoir le roadbook du samedi (inclus).

Accès VIP au parking Bugatti inclus.

Dimanche

–

Hôtel

–

Dîner

–

Total de ma commande (TVA comprise)

–

Montant à confirmer par l’organisation.

Payez par virement à l’asbl Retromobile Dreams Koksijde : les coordonnées bancaires s’affichent après validation de la commande et dans l’e-mail de confirmation. Votre inscription est confirmée dès réception du paiement.

Je souhaite recevoir une facture.

Signature (nom) *

J’autorise l’utilisation de mes données pour cette inscription.

Pour les détails des conditions générales de participation, cliquez ici.

J’ai pris connaissance des conditions générales et les accepte sans réserve.

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